| 1. Eligazodás / Tájékozottság (minden jó válasz 1 pont) | |
| Nap____ Dátum____ Hónap____ Évszak____ Év____ | 5 pont |
| Emelet___ Épület____ Utca____ Város____ Megye____ | 5 pont |
| 2. Memória | |
| Jegyezzen meg 3 dolgot (ház, piros, büszkeség) | 3 pont |
| Hetesével visszaszámlálni 100-tól (93, 86, 79, 72, 65) vagy kibetûzni visszafelé a KUTYA (A - Y - T - U - K) | 5 pont |
| Ismételje el azt a három dolgot, amit az előbb meg kellett jegyezni | 3 pont |
| 3. Nyelv | |
| Nevezzen meg 2 tárgyat (ceruza, karóra) | 2 pont |
| 3 fokozatos utasítás (vegye a BAL kezébe ezt a papírt, hajtsa félbe és tegye a földre. | 3 pont |
| Ismételje el a következő mondatot: "Sárga bögre, görbe bögre" | 1 pont |
| Olvassa el és végezze el a következő utasítást: CSUKJA BE A SZEMÉT | 1 pont |
| Írjon le egy egész mondatot. | 1 pont |
| Másolja le az alul látható ábrát | 1 pont |
| 30 pont összesen | |
